Assurance Maladie

En Suisse, il est obligatoire de souscrire à l’assurance maladie de base. En effet, contrairement à d’autres pays où les coûts liés à l’assurance maladie sont pris en charge par l’employeur, en Suisse les frais de couverture santé sont à votre charge. Lorsqu’on arrive d’un pays étranger, il est parfois difficile de comprendre le système de santé et de trouver une assurance qui corresponde à ses besoins. Cette page vous aidera à y voir plus clair. 

Vous disposez d'un délai de 3 mois après votre arrivée en Suisse pour conclure un contrat avec une caisse d’assurance-maladie. 

Si vous devez consulter un médecin avant d’avoir souscrit à la LAMal, vous pourrez prétendre à un remboursement rétroactif (selon les modalités de votre police d’assurance). De même, les primes d’assurance vous seront réclamées rétroactivement (le calcul se fait par rapport à la date de votre entrée en Suisse). 

L’assurance de base garantit à toute personne vivant en Suisse des soins et des traitements médicaux de qualité. Elle est obligatoire et fournit les mêmes prestations à tous les assurés. Elle couvre les soins ambulatoires dispensés par les médecins de famille ou en hôpital, ainsi que les séjours en division commune dans les hôpitaux du canton de domicile à hauteur de 90 %. Une quote-part de 10 % reste à la charge de l'assuré, mais ne peut dépasser 700 CHF par an pour un adulte et 350 CHF pour un enfant. Au-delà, le remboursement est de 100 %. 

Voilà pour le fonctionnement de base. Il vous maintenant choisir un montant de franchise et un modèle d’assurance en fonction de votre état de santé et de votre budget. Ils déterminent le montant des primes mensuelles que vous devrez payer. 

Bon à savoir : une caisse maladie ne peut pas vous refuser de vous assurer pour la LAMal.

l'assurance de base (LAMal)

LA FRANCHISE

Plus celle-ci sera élevée, plus vos mensualités seront faibles. Pour les adultes, les franchises s’échelonnent de 300 à 2500 CHF (de 0 à 600 CHF pour les enfants jusqu’à 18 ans). D’une manière générale :

  • si vos frais de santé annuels sont supérieurs à 2000 CHF (âge avancé ou maladie chronique par exemple ou santé fragile), il est conseillé de choisir une franchise faible, voire nulle. Vos mensualités seront élevées, mais vous serez pris en charge à 90 % dès le départ. Pour les plus petits, comme les visites chez le pédiatre sont fréquentes, une franchise nulle peut également s’avérer intéressante. 

 

  • si vos frais de santé annuels sont inférieurs à 2000 CHF (vous êtes jeune et en bonne santé), il est conseillé de choisir une franchise élevée. Vous paierez pour tous vos frais de santé (jusqu’à atteindre le montant de la franchise) mais vos mensualités seront beaucoup moins élevées.

LE MODELE D'ASSURANCE

Il existe quatre modèles d’assurance principaux.

  • Le modèle standard ne donne lieu à aucun rabais et correspond à la formule classique de l'assurance de base obligatoire comme le prévoit la loi. Toutes les caisses maladie proposent cette couverture. Les assurés y bénéficient du libre choix du médecin.

 

  • Le modèle médecin de famille donne lieu à un rabais de 15 à 20 % par rapport au modèle standard : vous vous engagez, en cas de maladie, à d'abord consulter votre médecin de famille. Celui-ci vous redirigera le cas échéant vers un spécialiste. De nombreuses caisses disposent d'une liste permettant de choisir un médecin de famille.

 

  • Le modèle TelMed donne lieu à un rabais de 15 à 20 % par rapport au modèle standard : avant d'aller chez un médecin, vous appelez un centre de conseil médical. Des professionnels de la santé vous donnent des renseignements et des recommandations, et, si nécessaire, vous dirigent vers un médecin ou un hôpital.

 

  • Le modèle HMO donne lieu à un rabais jusqu’à 25% par rapport au modèle standard : vous recevez vos traitements dans un centre médical au sein duquel les différents spécialistes sont organisés en réseau. Vous disposez d'un médecin attitré qui est votre premier interlocuteur et qui coordonne vos traitements.

Le diagramme ci-dessous vous permet de comprendre le mécanisme de fixation des prix de l’assurance de base. Vous trouverez également des informations en français sur cette brochure de la ville de Berne.

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LEs options complémentaires

L'HOSPITALISATION

L’assurance de base comprend l’hospitalisation en division commune : vous n’aurez pas le choix du médecin ou de la sage-femme en cas d’accouchement et vous séjournerez dans une chambre avec plusieurs lits. La qualité des soins et des prestations des hôpitaux publics et privés sont excellents à Zürich mais vous pourriez tout de même souhaiter plus de confort. Deux options s’offrent alors à vous :

  • La division semi-privée vous permet de séjourner à l’hôpital dans une chambre double  et de choisir votre médecin. Possibilité de choisir son hôpital sur la liste de votre canton.

  • La division privée vous donne droit à une chambre rien que pour vous, choix de médecins, choix d’hôpital et d’autres services.

VOYAGES A L'ETRANGER

Lorsque vous partez en voyage, vous êtes assuré seulement en cas d’urgence. Les médecins ou médicaments que vous payez vous-même sur place ne vous seront pas remboursés. Si vous partez en dehors de l’UE ou l'AELE (Islande, Norvège, Principauté du Liechtenstein) il est préférable de souscrire à une assurance complémentaire de voyage. Toutes les assurances proposent des assurances voyages afin de prendre en charge les traitements médicaux, le sauvetage et le rapatriement.

COMPLEMENTAIRES DENTAIRE, MEDECINES ALTERNATIVES...

Vous pouvez souscrire à de nombreuses autres complémentaires qui couvriront partiellement les frais dentaires, d’ophtalmologie, de médecine alternative, etc… Comparez les offres de chaque compagnie d’assurance pour connaître les prix et les conditions de prise en charge. Attention tout de même : pour prendre une ou plusieurs complémentaire chez elles, certaines compagnies d’assurance exigent que vous soyez assuré à la LAMal également chez eux.

ASSURANCE ACCIDENT

Toute personne salariée est assurée en cas d'accident. Cette assurance couvre les frais de traitement en cas d’accidents professionnels et non professionnels (pendant les loisirs). Elle vous verse également des prestations telles que des indemnités journalières et rentes. L'assurance accident est fournie par votre employeur. Toutes les personnes non salariées (conjoints, enfants, retraités...) ou travaillant moins de 8 h hebdomadaires doivent souscrire à une assurance accident auprès de leur caisse d'assurance maladie. Sachez qu'en cas d'accident et si vous avez souscrit à cette assurance, vous serez couvert sans franchise ni participation aux frais.

Comment choisir ?

Pour trouver une assurance en accord avec vos besoins, vous devrez enquêter un peu et comparer toutes les assurances. Nous ne pouvons pas choisir votre assurance à votre place, mais voici quelques points importants à prendre en compte afin de vous aider à choisir :

  • Le montant des primes (Franchise/Modèle de caisse)

  • Le mode de remboursement (est-ce vous ou votre assurance qui avancez les frais ? Si c’est vous, quel est le délai de remboursement ?)                                         

  • Le choix des complémentaires santé (voyage, fitness, maternité...)

  • Le service clientèle 

  • La durée d’engagement du contrat (uniquement pour les complémentaires :

  • 2 ans ? 5 ans ? Et les complémentaires ?)

Plusieurs sites proposent des comparatifs des différentes offres disponibles sur le marché :  Priminfo, Moneyland, Comparis…  

Vous pouvez également faire appel à un courtier afin de vous aider dans votre choix et effectuer toutes les démarches administratives (notamment en cas de changement de caisse), mais sachez qu’ils ne pourront vous proposer des offres que pour les compagnies avec lesquelles ils sont affiliés.

Ces services sont pour la plupart gratuits : c’est la compagnie ou le consortium de compagnies d’assurances auxquels les courtiers sont affiliés qui les rémunèrent (commissions).

BON a savoir

CHANGEMENT DE CAISSE

C’est en général en fin d’année que vous pouvez changer votre caisse-maladie. En automne, l’Office fédéral de la santé publique approuve les primes pour l’année suivante. Votre caisse-maladie vous communique votre nouvelle prime par écrit au plus tard à la fin octobre.

Si votre franchise est de plus de CHF 300 ou si votre contrat inclus un modèle d’assurance particulier (TelMed, HMO, etc.) vous pouvez résilier votre assurance de base qu’au 31 décembre de l’année en cours. Vous pouvez envoyer votre résiliation jusqu’au 30 novembre au plus tard (attention : à cette date, l’assureur doit avoir reçu votre lettre).

 

Si votre assurance-maladie de base est assortie de la franchise ordinaire (300 francs) vous pouvez résilier votre assurance à deux échéances : soit au 30 juin ou au 31 décembre. Votre assureur devra recevoir votre lettre soit jusqu’au 31 mars soit jusqu’au 30 novembre au plus tard.

MATERNITE

Si vous êtes enceinte, l’assurance de base prendra en charge à 100% les coûts des examens de contrôle (échographies, tests des premiers trimestres), de l’accouchement, du conseil en allaitement… Vous ne payez donc aucune franchise, ni quote-part et ni participation aux frais d’hospitalisation. En cas de grossesse à risque, les examens sont pris en charge selon l’évaluation clinique.

 

Selon les assurances complémentaires que vous aurez souscrites (semi-privée ou privée), vous pourrez choisir votre hôpital, votre médecin et votre chambre. Attention en revanche à un éventuel délai de carence qui peut aller de 9 mois à deux ans.

CONGE MALADIE

Vous devez présenter un certificat médical à partir du 3éme jour d’absence. Si vous tombez malade en vacances, vous devez aussi prévenir votre employeur. Les jours de maladie (avec certificat) ne seront pas comptés comme jours de vacances.

ENFANT

Vous devrez assurer votre enfant au plus tard 3 mois après la naissance mais vous pouvez effectuer les démarches avant même la naissance. Parents et enfants ne doivent pas forcément être assurés par la même caisse maladie :

  • L’assurance de base  : pour les enfants mieux vaut prendre une franchise à zéro. 

  • Les dents : les soins orthodontiques sont souvent chers en Suisse, il est préférable de souscrire à une assurance complémentaire. Si elle est souscrite avant les 3 ans de l'enfants, il pourra être assuré sans examen dentaire préalable.

  • Lunettes : les corrections de vue sont couvertes par l’assurance de base pour les enfants jusqu’à 18 ans et à hauteur de 180 CHF/ an. Il est nécessaire d’avoir une ordonnance d’un ophtalmologue.

REDUCTION DE PRIME

Vous pouvez demander une réduction de prime si vous remplissez certains critères. Vous trouverez plus d’information sur le site du Centre de Sécurité Sociale de Zürich (SVA)

Sources :

Centre de Sécurité Sociale de Zürich (SVA)

Comparis

Pour aller plus loin : 

Assurances (admin.ch) : vous y trouverez également un guide détaillé sur l’assurance maladie de base.